Formulaire de renseignements pour mutuelle d'entreprise (Santé ciblée)
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de Société et forme juridique  
    Nom et Prénom du responsable  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Code APE/NAF  
    Téléphone bureau  
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Joindre une liste du personnel concerné mentionnant : Nom (ou n° d'ordre), date de naissance, Situation de famille, nb. d'enfants à charge et salaire annuel brut.

    Choisissez les garanties du socle de base et votre cotisation :

  • Choix du niveau de base
    Choix de cotisation Adulte/enfant 


  • Les garanties de frais de santé peuvent être complétées par une prévoyance collective (Voir ces chapitres à la page "Pour l'entreprise").

    Pour une étude "sur mesures", n'hésitez pas à interroger le cabinet en lui adressant une liste du personnel à assurer ainsi que les niveaux de garanties souhaités.

  • Rappel des garanties
  • Code apporteur
  • (facultatif)