Formulaire de renseignements pour assurance individuelle (Assurance de prêt senior)
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent (personne physique ou société)  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Code APE  
    Numéro de téléphone  
    Télécopie  
    Courrier électronique    
  • Dans quel cadre s'inscrit la demande :

  • Quelles en sont les modalités de souscription :
  • 1ère tête 2ème tête (conjoint)
    Nom de l'assuré
    Profession exacte (précisez statut et métier)
    Pour les retraités, précisez l'ancien métier et statut
    Date de naissance
    Montant du capital emprunté (1)
    Tarif non fumeur
    Type de Taux
    Type d'emprunt
    , nombre

    mois
    préciser
    Prix d'acquisition de résidence principale
    Prêt assuré conjointement ?
    Durée du prêt années, ou
    échéances mensuelles
    Taux (hors assurance) %
  • (1) Préciser le montant en Euros. Minimum 7.500 €.
    Dans tous les cas, il est préférable de joindre l'échéancier ou tableau d'amortissement.

  • Code apporteur

    (facultatif)