Demande de devis d'assurance moto malus (résiliés, malussés, non paiement)
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse et lieu de garage du véhicule  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Date de naissance    
    Profession  
    Numéro de téléphone  
    Courrier électronique    
  • Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance moto, à partir des renseignements fournis ci-après :

  • Date d'effet souhaitée    Situation de famille
    Date du Permis de conduire moto (A ou AL)  
    Date du Permis de conduire auto  
    Coefficient bonus moto (exemple si 10 % écrire 090) 
    Coefficient bonus auto (exemple si 10 % écrire 090) 
    Marque :  Cylindrée de la moto :
    Modèle du véhicule :
    Date de 1ère mise en circulation :   Usage :
    Antécédents d'assurance moto :
    Nombre de sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois MOTO AUTO
    Vol/incendie
    Matériel responsable avec tiers
    Matériel responsable sans tiers
    Matériel non  responsable avec tiers
    Matériel non responsable sans tiers
    Corporel responsable avec tiers
    Corporel responsable sans tiers
    Bris de glace ou d'optique
  • Code apporteur

    (facultatif)