Demande de devis pour assurance voiture
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse et lieu de garage du véhicule  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Situation de famille
    Numéro de téléphone bureau  
    Numéro de téléphone privée  
    Courrier électronique    
  • Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance auto, à partir des renseignements fournis ci-après :

  • Le véhicule que vous souhaitez assurer
    Marque : Modèle :
    Désignation commerciale du véhicule :
    Type : Puissance fiscale :
     
    Mode de garage :
    Date de 1ère mise en circulation :
    Votre véhicule :
    - bénéficie d'une protection contre le vol
    - est en location avec option d'achat ou location longue durée
    Usage de votre véhicule
    Vie privée ou promenade  - Vous utilisez votre véhicule pour un usage uniquement privé.
    Vie privée et trajet travail  - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur votre lieu de travail.
    Vie privée et trajets travail lieux multiples- Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur des lieux de travail multiples.
    Affaires, commerces, artisans  - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour un usage professionnel , sans toutefois être considéré comme un VRP.
    Professionnel type VRP  - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et professionnel intensif de type VRP.
    Votre situation personnelle
    Dans les 36 derniers mois, nombre de : 1er conducteur 2ème conducteur
    Sinistre corporels
    Sinistres matériels responsables
    Sinistres matériels non responsables y compris bris de glace
    Coefficient bonus (exemple si 10 % écrire 090)
    - si bonus 0,50 : depuis quelle date
    Date de naissance
    Date d'obtention du permis
    Permis conduite accompagné
    Statut professionnel
    Nombre d'années d'assurance
    Fractionnement souhaité pour le paiement des cotisations :
    Date d'effet souhaitée Ou échéance de votre contrat
  • Choisissez votre formule  Formule 1
    Formule 2
    Formule 3
    Formule 4
    Choisissez vos options

       
  • Attention: il n'est pas répondu aux formulaires incomplet.

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