Demande de devis pour assurance voiture des conducteurs sans antécédents
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse et lieu de garage du véhicule  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Situation de famille
    Numéro de téléphone bureau  
    Numéro de téléphone privée  
    Courrier électronique    
  • Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance auto, à partir des renseignements fournis ci-après :

  • Le véhicule que vous souhaitez assurer
    Marque : Modèle :
    Désignation commerciale du véhicule :
    Type : Puissance fiscale :
     
    Mode de garage :
    Date de 1ère mise en circulation :
    Votre situation personnelle
    Dans les 24 derniers mois, nombre de : 1er conducteur 2ème conducteur
    Sinistre corporels non responsable
    Sinistre corporels responsable
    Sinistres matériels non responsables
    Sinistres matériels responsables
    Vols déclarés
    Bris de glaces
    Coefficient bonus (exemple si 10 % écrire 090)
    Sexe
    Date de naissance
    Date d'obtention du permis
    Usage du véhicule
    Date d'effet souhaitée
    Garantie souhaitée
  • Si vous souhaitez obtenir un devis des différents niveaux de garanties, envoyez plusieurs formulaires modifiés en conséquence.

  • Attention: il n'est pas répondu aux formulaires incomplet.

  • Code apporteur

    (facultatif)