Demande de devis pour assurance voiture des conducteurs résiliés ou malussés
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse et lieu de garage du véhicule  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Situation de famille
    Numéro de téléphone bureau  
    Numéro de téléphone privée  
    Courrier électronique    
  • Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance auto pour conducteur résilié ou malussé, à partir des renseignements fournis ci-après:

  • Le véhicule que vous souhaitez assurer
    Marque: Modèle:
    Désignation commerciale du véhicule:
    Type: Puissance fiscale :  
    Mode de garage :
    Date de 1ère mise en circulation :
    Nature du risque aggravé :
    Votre situation personnelle
    Dans les 24 derniers mois, nombre de : 1er conducteur 2ème conducteur
    Sinistres corporels non responsable
    Sinistres corporels responsable
    Sinistres matériels non responsable
    Sinistres matériels responsable
    Vols déclarés
    Brisde glaces
    Coefficient bonus/malus (exemple si 10 % écrire 0.90 ou 1.10)
    - si bonus 0,50 : depuis quelle date
    Sexe
    Date de naissance
    Date d'obtention du permis
    Profession (statut)
    Usage du véhicule
    Date d'effet souhaitée
  • Choisissez votre formule  Formule 1
    Formule 2
    Formule 3
    Formule 4
    Choisissez vos options

       
  • Attention: il n'est pas répondu aux formulaires incomplet.

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