Demande de devis pour assurance voiturette ou voiture sans permis
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.
  • Nom et Prénom  
    Adresse et lieu de garage du véhicule  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Situation de famille
    N° de téléphone privé  
    N° de téléphone bureau  
    Courrier électronique    
  • Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance voiturette ou voiture sans permis, à partir des renseignements fournis ci-après:

  • La voiturette que vous souhaitez assurer
    Marque : Modèle :
    Désignation commerciale de la voiturette : Immatriculation du véhicule (si connue) :
    Date de 1ère mise en circulation : Mode de garage :
    Usage du véhicule :  
           
    Votre situation personnelle
    Au cours des 5 dernières années, j'ai eu :
    Dans les 36 derniers mois, nombre de : 1er conducteur 2ème conducteur
    Sinistres corporels non responsable
    Sinistres corporels responsable
    Sinistres matériels non responsable
    Sinistres matériels responsable
    Vols déclarés
    Bris de glaces
    Type de permis obtenu
    Date d'obtention de ce permis
    Coefficient bonus ou malus du permis déclaré (exemple si 10 % de bonus écrire 090, si 10 % de malus écrire 110)
    Sexe

    Date de naissance (jj/mm/aaaa)    
    Statut professionnel
    Date d'effet souhaitée (jj/mm/aaaa)
  • Cochez ci-après les formules souhaitées (2 choix maximum) :

  • Attention : il n'est pas répondu aux formulaires incomplets.

  • Code apporteur

    (facultatif)