Formulaire de renseignements pour l'assurance dépendance Serenassur
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Modalités de souscription :

  •   1ère tête 2ème tête
    Nom de l'assuré
    Date de naissance
    Montant garanti (*)
    Options (cochez si demandée)
  • (*) Réduction de 10 % des cotisations pour une adhésion conjointe. Votre devis comprendra les deux formules : dépendance totale ou totale et partielle.

  • Code apporteur
  • (facultatif)