Formulaire de renseignements pour assurance individuelle (Assurance de prêt senior)
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent (personne physique ou société)  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Code APE  
    Numéro de téléphone  
    Télécopie  
    Courrier électronique    
  • Dans quel cadre s'inscrit la demande :

  • Quelles en sont les modalités de souscription :
  • 1ère tête 2ème tête (conjoint)
    Nom de l'assuré
    Profession exacte (précisez statut et métier)
    Date de naissance
    Montant du capital emprunté (1)
    Tarif non fumeur
    Type de Taux
    Type d'emprunt
    , nombre

    mois
    préciser
    Prix d'acquisition de résidence principale
    Prêt assuré conjointement ?
    Durée du prêt années, ou
    échéances mensuelles
    Taux (hors assurance) %
  • (1) Préciser le montant en Euros. Minimum 7.500 €.
    Dans tous les cas, il est préférable de joindre l'échéancier ou tableau d'amortissement.

  • Code apporteur

    (facultatif)