Formulaire de renseignements pour assurance de prévoyance temporaire décès Senior
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Pays  
    Telephone bureau  
    Télécopie  
    Telephone personel  
    Courrier électronique    
  • Dans quel cadre s'inscrit la demande :

  • Quels en sont les modalités de souscription :

  •   1ère tête 2ème tête 3ème tête 4ème tête
    Nom de l'assuré
    Date de naissance
    Montant garanti (*)
  • (*) Préciser le montant de la garantie demandée en Euros. Minimum 15.245 €.
  • Code apporteur

    (facultatif)