Formulaire de renseignements pour assurance de prévoyance obsèques
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Pays  
    Télécopie  
    Telephone personel  
    Courrier électronique    
  • Modalités d'établissement du devis :

  •   1ère tête 2ème tête
    Nom de l'assuré
    Prénom de l'assuré
    Date de naissance
    Montant garanti (*)
  • (*) Préciser le montant de la garantie demandée en Euros. Minimum 3.000 euros.
  • Rappel des garanties
  • Code apporteur

    (facultatif)