Formulaire de renseignements pour défiscalisation FIP
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent(si différent de l'assuré)  
    Nom de l'assuré  
    Date de naissance de l'assuré  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Télécopie
    Telephone personel  
    Courrier électronique    
  • Cochez la case correspondant à votre demande :


  • Code apporteur

    (facultatif)