Diagnostic de mise place d'une mutuelle ou complémentaire santé
  • Le diagnostic santé permet de déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière d'assurance santé. En complétant ce formulaire, vous recevrez différentes offres adaptées précisément à votre situation. Le diagnostic santé ne concerne que les formules individuelles (hors groupe en entreprise)

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone bureau  
    Téléphone personnel    
    Télécopie    
    Courrier électronique    
  • Qui souhaitez vous assurer :

  • Date de naissance Sexe
    Vous
    Votre conjoint
    1er enfant
    2ème enfant
    3ème enfant
    4ème enfant
  • Quel est votre statut actuel :

  • Vous Garantie santé en cours :
    Votre conjoint Garantie santé en cours :
    Les enfants
  • Quels sont vos besoins sur les différents postes ci-dessous (exprimés selon la "force" du besoin, sur une échelle de 1 à 6) :

  • Hospitalisation Optique
    Consultation Auxiliaires médicaux
    Dentaire (dont prothèses) Actes hors convention
  • Quelles sont vos souhaits en termes de budget :

  • Quelles sont vos exigences particulières :

  • Code apporteur

    (facultatif)
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