Formulaire de renseignements pour Complémentaire Santé des frontaliers suisses
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom et Prénom  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Pays  
    Téléphone personnel  
    Téléphone bureau  
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Qui souhaitez vous assurer pour votre mutelle santé des frontaliers Suisses:

  • 1ère personne 2ème personne 3ème personne 4ème personne
    Date de naissance
    Sexe
  • Remplissez un 2ème formulaire si le nombre d'assurés est supérieur à 4.
  • Cochez le (ou les) niveau(x) souhaités et cochez l'option "soins courants en Suisse" du même niveau si vous souhaitez en bénéficier :




  • Rappel des garanties
  • Code apporteur

  • (facultatif)