Formulaire de renseignements pour assurance individuelle
  • (Géométris - Conjoint collaborateur)

  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'assuré  
    Date de naissance  
    Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Code NAF (société)
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Données vous concernant
    Activité du demandeur :
    Revenu annuel déclaré - RAD (après déduction des charges). Donnée obligatoire pour tout devis.
    Garanties demandées
    Capital Décès/invalidité absolue et définitive
    Incapacité temporaire totale de travail
    Invalidité permanente totale (rente annuelle)
    Choix du niveau :


    Choix de la franchise :

  • Rappel des garanties
  • Code apporteur

    (facultatif)