Formulaire de renseignements pour assurance individuelle
  • (Géométris - Module Protection intégrale)

  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'assuré  
    Date de naissance  
    Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Code NAF (société)
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Données vous concernant
    Statut du demandeur :
    Activité du demandeur :
    Revenu annuel déclaré - RAD (après déduction des charges). Donnée obligatoire pour tout devis.
    Vous reprenez ou créez une activité
    Etes-vous fumeur ?
    Garanties demandées
    Garanties Montants Options
    Décès/invalidité absolue et définitive en % du RAD Doublement accident

    Rente annuelle d'éducation par enfant (moins de 11 ans, de 12 à 17 ans, de 18 à 26 ans) Précisez les prénoms et dates de naissance des enfants bénéficiaires ci-dessous :



    Rente annuelle familiale Précisez le prénom et la date de naissance du conjoint ci-dessous :
    Rente annuelle viagère pour enfant handicapé
    Incapacité temporaire totale de travail jusqu'à 90 jours Indemnités par jour (1)
    Franchise en jours
    Incapacité temporaire totale de travail du 91è jour au 365è jour Indemnités par jour (1)
    Incapacité temporaire totale de travail du 366è jour au 1095è jour Indemnités par jour (1)
    Invalidité permanente totale ou partielle Rente mensuelle (2)
    Invalidité professionnelle à partir de 15 % de taux (3)

  • (1).- Indemnités journalières maxi : 150 € pour les artisans/commerçants, 300 € pour les médicaux, paramédicaux et professions libérales.
    (2).- Rente mensuelle maxi de 4.500 euros pour les artisans/commerçants, 9.000 pour les médicaux, paramédicaux et professions libérales.
    (3).- Pour les professions médicales.
    (4).- Franchise 7/7/3 pour atisans/commerçants uniquement.

  • Rappel des garanties
  • Code apporteur

    (facultatif)