Formulaire de renseignements pour l'assurance prévoyance des salariés
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'assuré  
    Date de naissance  
    Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Profession
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Catégorie professionnelle (cochez ce qui correspond à votre activité) :


  • Garanties demandées : Rappel des garanties

  • Garanties Montants Options
    Capital décès  Invalidité absolue et définitive Doublement accident

     
    Rente annuelle familiale - Précisez le prénom et la date de naissance du conjoint bénéficiaire ci-dessous :
     
    Rente annuelle d'éducation par enfant - Précisez les prénoms et  dates de naissance des enfants bénéficiaires ci-dessous :



    En euros (avec arrondis) selon tranche d'âge

     
    Incapacité temporaire totale de travail  Indemnités par jour
    Franchise en jours
     
    Rente mensuelle d'invalidité Rente/mois

  • Une garantie décès au moins est obligatoire (au choix : capital - rente famliale - rente d'éducation).

  • Attention : les garanties d'incapacité et d'invalidité doivent être choisies dans un niveau inférieur ou égal à celui (ou ceux) souscrit(s) pour la (ou les) garantie(s) décès/IAD.

  • Code apporteur

    (facultatif)