Formulaire de renseignements pour assurance financement d'obsèques
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'assuré  
    Nom de l'adhérent  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Garanties demandées

  • 1ère tête 2ème tête
    Nom et prénoms
    Date de naissance
    Montant garanti (*)
  • (*) Minimum : 2.000 €. Maximum : 8.000 €. (par tranche de 1.000 €). Aucune formalité médicale.
  • Code apporteur

    (facultatif)