Formulaire de renseignements pour assurance Vie entière
  • Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

  • Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

  • Nom de l'adhérent (personne physique ou société)  
    Adresse  
    Adresse (suite)
    Code postal  
    Ville  
    Téléphone  
    Télécopie
    Courrier électronique    
  • Quels en sont les modalités de souscription:

  • 1ère tête 2ème tête
    Nom et prénoms
    Date de naissance
    Montant garanti (*)
    Options de souscription

    Options de calcul a) Capital garanti avec un versement unique de (mini. 1000 €) :

    b) Capital garanti par des versements réguliers de (mini. 600 €/an) :

    effectués pendant :
    années 
    a) Capital garanti avec un   versement unique de (mini. 1000 €) :

    b) Capital garanti par des versements réguliers de (mini. 600 €/an) :

    effectués pendant :
    années
  • (*) Préciser le montant du capital demandé en Euros. Dans cette formule "vie entière", ce capital est versé au(x)
    bénéficiaire(s) désigné(s) au moment du décès de l'assuré (quel qu'en soit le moment).
  • Code apporteur

    (facultatif)